ОСМС меняет модель финансирования: необоснованные выплаты будут предотвращать до оплаты

В январе 2026 года в целях повышения эффективности управления средствами ОСМС Фонд социального медицинского страхования (ФСМС) был передан в ведение Министерства финансов РК, передает Almaty.tv со ссылкой на пресс-службу Правительства.

В рамках поставленной Президентом задачи по трансформации системы ОСМС в феврале началась реализация реформы, направленной на устранение накопившихся финансовых и управленческих дисбалансов. Особое внимание было уделено повышению финансовой дисциплины и формированию новой модели управления с единым цифровым контуром.

Одним из ключевых изменений стал переход от последующего контроля к предупреждению необоснованных выплат еще до их осуществления.

Например, если раньше проверка выплат проводилась постфактум – уже после того, как деньги ушли, то теперь необоснованные выплаты предотвращаются до оплаты. В результате за первое полугодие 2026 года система антифрода выявила дефекты на сумму более 4 млрд теңге до того, как соответствующие средства были бы перечислены медицинским организациям.

Оплата по отдельным видам медпомощи через новую цифровую платформу Qalqan в «пилоте» по Астане

Параллельно меняется сама модель управления финансированием и данными. Весь цикл, начиная от планирования и закупа до контроля и оплаты медицинской помощи, объединяется в единый цифровой контур на платформе Qalqan.

Сейчас в пилотной апробации на базе 207 клиник через платформу уже осуществляется оплата по 20 из 92 видов медицинской помощи, еще по 60 видам – тестируется. До конца года все заявленные виды планируется перевести в промышленную эксплуатацию.

При этом Qalqan является не только инструментом финансового контроля, платформа также нацелена на оказание помощи медорганизациям по управлению своим финансовым состоянием, в том числе снижение хронической кредиторской задолженности, а также сокращению административной нагрузки на врачей.

При этом изменения не ограничиваются цифровизацией и усилением контроля. Перестраивается сама модель работы Фонда. Теперь фокус меняется: от контроля расходов к эффективности финансирования и результату медицинской помощи.

Это означает, что ФСМС будет оценивать не только объем и стоимость оказанных услуг, но и то, какой результат получает пациент за направленные средства.

Контроль услуг через QR-код и eGov Mobile

Цифровизация также меняет роль самого пациента. Из пассивного получателя медицинской помощи он становится участником контроля за услугами, которые государство и ФСМС оплачивают от его имени.

Часть этих решений уже работает: сегодня пациент может подтвердить факт посещения медицинской организации через QR-код в eGov Mobile, в дальнейшем этот сервис будет запущен в приложениях банков второго уровня.

Следующим этапом станет электронный финансовый паспорт пациента, в котором будет доступна информация об оказанной и оплаченной за него медицинской помощи.

Таким образом, трансформация ОСМС предполагает переход от простого контроля объема и стоимости услуг к оценке эффективности финансирования и конечного результата медицинской помощи.

На данный момент первый этап реформирования системы ОСМС, направленный на финансовую дисциплину, прозрачность и управляемость ОСМС, завершен.

Во втором полугодии 2026 года Фонд переходит от перестройки к масштабированию механизмов новой модели. Задача следующего этапа заключается в преобразовании всех проведенных изменений в конкретный результат:

для пациента – доступная и результативная медицинская помощь,

для врача – понятные правила и справедливая модель финансирования.

Именно изменения для пациента и врача станут главным критерием эффективности всех проводимых изменений.

Читайте также: В Казахстане запустили пилотный проект поддержки женщин-курьеров